Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация, либо прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки — это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва находится в двенадцатиперстной кишке, чаще отмечается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Время от времени перфорация язвы может случиться у людей, каковые ни при каких обстоятельствах ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается в осеннюю пору и весной.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, кожный покров, пилорические), передней стены (антральные, препилорические, пилорические), задней стены (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стены, задней стены.

По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное.

Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу мнимого благополучия, и 3) фазу распространенного перитонита.

Этиология и патогенез.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Основным причиной, ведущим к формированию прободения, есть обострение язвенной болезни, в то время, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в туловище попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздушное пространство (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, неожиданно попавшая в туловище, приводит к химическому ожогу брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, сокращает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. Одновременно с этим в кровь выбрасывается много биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока .

Вторая фаза – мнимого благополучия – не редкость обусловлена тем, что в туловище перестает поступать желудочное содержимое (значительно чаще за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше злит брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В будущем патогенные микробы, попавшие из желудка в туловище и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита .

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У многих больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается неожиданно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают такими сильными, что больные сравнивают их с ударом кинжала. Они постоянен , локализуются сначала в эпигастральной области либо в правом подреберье, а после этого относительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку либо надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка.

При перфорации язвы наблюдаются и неспециализированные симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных не редкость рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.

Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется обычный язвенный анамнез либо неизвестные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных видятся безанамнезные, либо немые перфоративные язвы, в то время, когда прободение есть как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения либо обострение язвенной болезни (усиление болей, неспециализированная слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).

Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание нередкое, поверхностное, больной не имеет возможности сделать глубочайший вдох.

Пульс в первые часы по окончании прободения замедленный либо обычной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела сначала обычная либо субфебрильная, а в поздние сроки увеличивается до 38 гр. и больше. Отмечается кроме этого задержка стула и газов.

Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине либо на боку с приведенными к животу коленями, избегают его трансформации. Выражение лица испуганное, страдальческое.

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном изучении. Пузо довольно часто ладьевидно втянутый либо плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стены – весьма характерный и постоянный симптом прободной язвы. Наряду с этим у многих больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать целый пузо либо верхний его отдел. Но у пожилых больных время от времени напряжение мышц возможно не резко выраженным.

При пальпации не считая напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина — Блюмберга .

Перкуторно довольно часто выявляется очень важный показатель – исчезновение печеночной тупости либо уменьшение размеров ее в следствии попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в туловище. Помимо этого, в эпигастральной области может выявляться большой тимпанический звук (симптом Спижарного ), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком.

Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до отметки пупка (симптом Гюстена ).

При пальцевом ректальном изучении возможно распознана резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа ).

Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным позже, проявляют ужас и страдание. Дыхание нередкое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области либо правом подреберье, смогут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно доскообразное напряжение мышц передней брюшной стены в эпигастрии. Перкуторно довольно часто определяется симптом исчезновения печеночной тупости.

Фаза мнимого благополучия (6 — 12 часов). В данной фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стены. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В данной фазе значительно чаще происходят диагностические ошибки.

Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных снова существенно ухудшается. Начинается бактериальный гнойный перитонит. В следствии интоксикации общее состояние ухудшается, увеличивается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, понижается Преисподняя, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в это время не отличается от такой при распространенном перитоните другой этиологии.

1. Неспециализированный анализ крови. Отмечается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается вольный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым либо обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, другими словами, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и есть прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

3. Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок по окончании его опорожнения вводят 500 — 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой.

4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее возможно найти перфорировавшую язву, а по окончании процедуры – найти вольный газ в брюшной полости.

5. Диагностическая лапароскопия. Возможно распознать наличие экссудата в брюшной полости, показатели воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка либо двенадцатиперстной кишки.

6. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, делаемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. Затем вводится 30 — сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата возможно применена диагностическая проба Неймарка. Для исполнения данной пробы к 2-3 мл экссудата, найденного в брюшной полости, додают 4-5 капель 10 % йодной настойки. В случае если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под действием йодной настойки она получает чёрное грязновато — светло синий окрашивание (из-за остатков крахмала).

Диагностика прикрытой перфорации часто воображает серьёзные трудности. Вольный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике данной формы перфорации серьёзны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении — выраженного синдрома перфорации и угасания клинических признаков.

Больные с перфоративной язвой желудка либо двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции.

Вероятные варианты операций:

1. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией громадным сальником.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью громадного сальника). Наряду с этим в перфоративное отверстие вводят прядь громадного сальника, и после этого узловыми швами в поперечном направлении хорошо сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью громадного сальника.

3. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.

Операции при перфоративных язвах в обязательном порядке сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации возможно выполнить как открытым методом, так и посредством лапароскопической техники.

В очень редких случаях, при неосуществимости выполнить операцию возможно использование консервативного лечения по Тейлору. положение больного на спине с возвышенным головным концом, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибиотики внутривенно, мороз на пузо.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *