Краснуха при беременности

Краснуха и беременность

В конце прошлого года в Москве прошла научно-практическая конференция выпускных курсов акушерских отделений медицинских училищ Проблемы заразы в акушерстве.

Предлагаем вашему вниманию материал, подготовленный одной из ее участниц студенткой 4 курса ММУ №30 ОЛЬГОЙ БОЛОТОВОЙ.

Клиническая картина краснухи

Краснуха — это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом семейства тоговирусов. Главными клиническими показателями краснухи являются мелкопятнистая кожная сыпь, повышение затылочных и задне-шейных лимфоузлов, умеренные неспециализированная интоксикация и гематологическая реакция. Вирус краснухи нестоек во внешней среде, весьма чувствителен к действию температуры и веществ.

Передача заразы происходит воздушно-капельным методом. Для заражения требуется достаточно долгий и тесный контакт с больным (уход за больным ребенком, совместное нахождение в помещении и др.), но потому, что краснуха часто протекает скрыто, в то время, когда конкретно случился контакт, возможно неизвестно.

Краснуха относится к детским заразам, но ей болеют и взрослые — особенно на протяжении периодически повторяющихся (особенно в весеннее время) эпидемических вспышек.

Инкубационный период длится 15-21 сутки. У детей заболевание протекает относительно легко. Начинается остро, с появления на коже бледно-розовой мелкопятнистой сыпи, не возвышающейся над поверхностью кожи, размером до 3-5 мм. Сыпь сперва появляется на лице, быстро распространяется по всему телу, особенно большое количество элементов на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях рук и ног. На ладонях сыпи не бывает. Позднее может присоединиться повышение задне-шейных и затылочных лимфатических узлов, малый лихорадка, катар верхних дыхательных путей и как осложнение — полиартралгия.

У взрослых заболевание в большинстве случаев протекает существенно тяжелее. Высыпанию смогут предшествовать продромальные явления в виде неспециализированного недомогания, головной боли, озноба с увеличением температуры до 38deg, болей в суставах, насморка, болей в горле и, в большинстве случаев, системного повышения лимфоузлов, особенно задне-шейных и затылочных.

Самым нередким осложнением у взрослых есть поражение небольших суставов рук в виде артралгий и полиартритов, которое видится у трети заболевших. Самое тяжелое, не смотря на то, что и редкое, осложнение — это поражение центральной и периферической нервной системы — энцефалит, периферические невралгии.

При лабораторном изучении крови характерно наличие нейтрофильного лейкоцитоза и появление специфических плазматических клеток. За 2-3 дня до появления сыпи из носоглотки возможно выделить вирус краснухи, а в конце высыпания либо по окончании его исчезновения — наличие и рост в сыворотке крови специфических антител, что определяется особой серологической реакцией. Из крови выделяется специфический антиген LqM — такие изучения проводятся за границей.

Краснуха не есть весьма заразным заболеванием, и до недавнего времени в большинстве развитых государств приблизительно 20% дам достигало детородного возраста, не имея, согласно данным серологического изучения, следов ранее перенесенного заболевания. Не переболевшие краснухой беременные дамы, контактирующие с громадным числом детей (к примеру, работники детских учреждений, школ, поликлиник), среди которых смогут быть больные краснухой, а также и со скрытым течением, подвергают себя громадному риску заражения.

Влияние краснухи на плод

Много лет это заболевание не завлекало внимания акушеров. Только в начале 40-х годов австралийские медики на основании многих наблюдений определили, что вирусы краснухи смогут приводить к врождённым порокам плода и ряд других важных осложнений беременности, к примеру спонтанный аборт, мертворождение и др. В будущем эти сведенья подтвердились. В настоящее время заболевание беременных краснухой и ее отрицательное влияние на плод превратилось в значительную проблему современного акушерства.

Различают две формы заболевания — врожденную и купленную. Они имеют значительные различия — в первую очередь в механизме заражения.

Вирус может передаваться двумя дорогами: горизонтальным — от больного к здоровому при взаимодействии и вертикальным — от матери к плоду.

При горизонтальной форме передачи возбудитель попадает воздушно-капельным методом в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, после этого — в кровь и распространяется по всему организму, поражая, по большей части, капиллярную сеть и лимфатическую ткань. В период беременности вирус владеет избирательным тропизмом к юный эмбриональной ткани, вызывая в первые три месяца беременности хроническое инфицирование эмбриона, нарушающее его внутриутробное развитие, либо так именуемую инфекционную эмбриопатию, а в более поздние сроки по окончании формирования плаценты — инфекционную фетопатию.

В первые недели беременности поражение эмбриона происходит через кровь матери и хорион на протяжении неспециализированной вирусемиb беременной. В будущем, по окончании формирования плаценты (14 недель беременности и позднее), преобладает трансплацентарный темперамент заражения.

Краснуха при беременности

Вирус краснухи через кровь матери на протяжении неспециализированной вирусемии из межворсинчатого пространства быстро попадает в фетальные сосуды, потом в пупочные сосуды и быстро достигает эндокарда, откуда некротические массы, которые содержат деятельный вирус, гематогенным методом разносятся по всему организму, инфицируя разные органы и ткани плода.

Краснуха у беременных может иметь следующие последствия для плода:
— отсутствие действия на плод;
— инфицирование лишь плаценты;
— инфицирование плаценты и плода, причем воздействие вируса на плод может проявляться разнообразно — от поражения многих систем до бессимптомного течения;
— смерть плода, самопроизвольный аборт и мертворождение.

Частота и степень поражения плода в значительной мере определяется сроком беременности в момент заражения. Чем меньше срок беременности, при котором дама заболела краснухой, тем чаще и больше проявляются тератогенные действия вируса. Наиболее страшен первый триместр беременности, в период органогенеза, по-видимому, вследствие того что эмбрион еще не владеет защитной реакцией. В 9-12 недель беременности тератогенность — 20-25%, а инфицирование — 35-40%. В 13-16 недель тератогенная опасность — 10-15%, инфицирование — 25%.

Считается, что по окончании третьего месяца беременности опасность инфицирования плода существенно понижается. Так, на 4-м месяце она образовывает 5-6%, на 5-м и позднее — около 1-1,7%.

Но приведенные данные не являются в полной мере точными, поскольку в последнее время многие исследователи уверены в том, что в первоначальный триместр беременности опасность заражения приближается к 100%, а инфицирование плода может последовать за инфицированием матери в каждые сроки беременности — вплоть до третьего триместра.

По некоторым данным, у дам, заболевших за 6-12 месяцев до зачатия, кроме этого может отмечаться внутриутробное инфицирование плода; это, разумеется, разъясняется долгим сохранением вирусов и их ангигенов в крови матери.

Поражения плода вирусом краснухи разнообразны, причем степень поражения не зависит от степени тяжести заболевания беременной.

Выделяют классический синдром врожденной краснухи, так именуемую триаду Грега (доктора-окулиста из Австралии, который в первый раз обрисовал наиболее обычные аномалии развития у плодов, появившихся от матерей, переболевших краснухой). Это: 1) катаракта — 75%; 2) пороки сердца — 50%; 3) глухота — 50%.

Не считая классического синдрома существует расширенный синдром врожденной краснухи, который характеризуется множеством аномалий:
1. Микроцефалия, микроофтальмия.
2. Расширение родничков.
3. Глаукома.
4. Поражение головного мозга.
5. Поражение вестибулярного аппарата.
6. Пороки развития скелета.
7. Гепатоспленомегалия.
8. Пороки развития мочеполовых органов.
9. Другие повреждения и их сочетания. Поражение нервной системы не всегда диагностируется при рождении, поскольку может проявляться значительно позднее в виде судорог, парезов, умственного недоразвития — от малого до идиотии.

Инфицированные краснухой дети, кроме того не имеющие пороков развития, довольно часто рождаются с малой массой тела и малым ростом, и в будущем отстают в физическом развитии. По всей видимости, это связано с неспециализированной внутриклеточной интоксикацией.

Не считая тератогенного действия вируса на плод смогут видеться и другие виды осложнений беременности: невынашивание (10-40%); мертворождение (20%); ранняя неонатальная смертность (25%); неспециализированное недоразвитие, сепсис.

Возможно, эта патология обусловлена неспециализированной интоксикацией, гипертермией, фетоплацентарной недостаточностью в следствии инфицирования плаценты и нарушения обмена веществ.

При краснухе может появляться чисто акушерская патология при родах: аномалия родовой деятельности, кровотечение, септические осложнения.

На основании анализа, который провели кружковцы — студенты нашего училища, на базе родильных отделений 1-й и 2-й городских инфекционных поликлиник, были взяты следующие результаты. Всего за 3 года 30 родов, осложненных краснухой в поздние сроки беременности, что образовывает 7% от всех осложненных заразами родов. В 8 случаях отмечались осложнения на протяжении беременности и при родах, а также:

1. Пороки развития плода и новорожденного — 1 случай (волчья пасть).

2. Антенатальная смерть плода — 1.

3. Невынашивание, аборт — 2, преждевременные роды — 1.

4. Септические осложнения у родильниц — 1 (эндометрит).

5. Септические осложнения у новорожденного — 1; внутриутробное инфицирование желудочно-кишечного тракта, в следствии чего один ребенок погиб в неонатальном периоде.

Проанализировать последствия болезней беременных краснухой на ранних сроках беременности выяснилось нереально, поскольку во всех этих случаях беременность прерывалась по медицинским показаниям в сроке до 16 недель и позднее в родильных зданиях неспециализированного профиля.

В трех случаях дамы из другой группы осложненной беременности родили детей с показателями, не исключающими врожденную краснуху. Но матери не показывали на заболевание либо контакт c краснухой на протяжении беременности, вероятно из-за бессимптомного течения краснухи у контактирующих. Результаты предстоящего обследования этих детей, подтверждающие либо отрицающие диагноз врожденная краснуха, нам малоизвестны.

При обычной клинической картине, подтвержденной конкретным контактом, диагностика краснухи особенных трудностей не воображает.

Громадное значение имеет эпидемиологический анамнез, другими словами контакт не болевших краснухой и непривитых до беременности дам с больными краснухой (уход беременных за больными детьми, работа в детских коллективах на протяжении вспышки заразы).

Подозрение на краснуху, особенно на протяжении эпидемии, появляется при появлении обычной сыпи, конъюнктивита и фарингита, и повышении заушных и шейных лимфатических узлов, артралгиях, полиартрите. Сыпь нужно отличать от сыпи при кори, энтеровирусе, лекарственных аллергиях. Исходя из этого одних клинических признаков для постановки диагноза не хватает. Для подтверждения заражения краснухой нужны:
— выделение вируса из носоглотки в большинстве случаев за 2-3 дня до высыпания методом посева на питательную среду;
— положительная серологическая реакция крови с антигеном краснухи, при которой отмечается резкое нарастание антител в динамике, для чего реакцию направляться проводить с промежутком 2-14 дней;
— выделение из крови специфического для краснухи антигена LqM.

При интерпретации результатов серологического и бактериального изучений направляться учитывать следующие факторы:

1. Инкубационный период — с момента контакта до появления сыпи либо получения антител — образовывает 14-21 сутки.

2. Сыпь держится в течение 2-7 дней и исчезает по окончании образования антител, а вирус определяется в мазке из носоглотки еще около 2 недель, исходя из этого неспециализированный заразный период для плода доходит до 4 недель.

3. При оценке серологического изучения направляться кроме этого учесть, что беременная возможно иммунизирована до беременности, в этом случае она будет сероположительна.

Введение человеческого гамма-глобулина с профилактической целью беременным по окончании контакта, согласно точки зрения большинства экспертов, не нужно, поскольку он может поменять клинические проявления заболевания, отсрочить появление антител в сыворотке крови и тем самым отсрочить время постановки верного диагноза.

Итак, показателями сравнительно не так давно перенесенной краснухи являются:
— выделение вируса краснухи из носоглотки и крови;
— увеличение титра антител (в четыре раза и более) в динамике в двух порциях сыворотки, взятых с промежутком 2-14 дней;
— наличие в крови специфического антигена LqM, который определяется лишь через 4 недели по окончании начала заболевания.

В случае если диагноз краснуха остается вызывающим большие сомнения, особенно в тех случаях, в то время, когда контакт имел место на раннем сроке беременности, то в 14-20 недель возможно провести амниоцентез и постараться выделить вирус из амниотической жидкости, не смотря на то, что и отрицательные результаты не исключают инфицирования плаценты и плода, поскольку вирус к этому времени может провалиться сквозь землю.

Диагностика врожденной краснухи

Подозрение на врожденную краснуху у детей возможно основано на:
— наличии одного либо нескольких клинических показателей (см. выше) у новорожденного;
— подтвержденном либо подозреваемом заболевании краснухой у матери на протяжении беременности;
— выделении вируса из содержимого носоглотки, мочи, спинномозговой жидкости, особенно в первые три месяца жизни;
— выделении специфического для краснухи антигена LqM из крови пуповины практически сразу после рождения, что показывает на внутриутробное заражение;
— наличии антител к краснухе в возрасте до 6 месяцев, особенно на фоне соответствующих клинических проявлений, поскольку свежеприобретенная зараза в раннем детском возрасте не видится.

Лечение краснухи и акушерская тактика

Специфического лечения неосложненная краснуха не требует. Продемонстрирована изоляция, постельный режим. При осложнениях назначают:
— анальгетики;
— сульфаниламидные препараты;
— по показаниям антибиотики, полоскание горла антисептическими растворами;
— салицилаты.

Подтвержденные данные — эпидемиологические, клинические, серологические — о заболеваемости краснухой в первом триместре а также до 16 недель, независимо от тяжести заболевания, являются показанием для неестественного прерывания беременности при сроке до 16 недель.

При конпакте не иммунизированной до зачатия дамы с больным краснухой продемонстрирован посев на вирус спустя 14-21 сутки по окончании контакта и двухкратное серологическое изучение сыворотки крови на атитела. При положительных бактериологических и серологических итогах беременность прерывают на сроке до 16 недель кроме того при отсутствии клинических данных, учитывая вероятное скрытое течение заболевания.

Введение человеческого гамма-глобулина беременным по окончании вероятного контакта с целью профилактики инфицирования плода не рекомендуется, поскольку это не предотвращает поражения плода, а только облегчает течение заболевания.

При выявлении заболевания либо подозрении на инфицирование плода, в случае если беременная заболела на сроке свыше 16 недель (подтверждено бактерио-серологическими изучениями), продемонстрировано прерывание беременности до 28 недель.

При заболевании краснухой по окончании 28 недель беременная берется на особенный учет в группу большого риска. В будущем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, лечение фетоплацентарной недостаточности, профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода, невынашиваемости, септических осложнений общепринятыми способами.

Роды направляться вести как угрожающие аномалиями родовой деятельности, кровотечением, септическими осложнениями, асфиксией новорожденного.

При выявлении показателей врожденной краснухи у ребенка либо подозрении на нее направляться как возможно стремительнее провести тщательное обследование (серологическое, неврологическое, аудиологическое, офтальмологическое). В будущем ребенок должен неизменно наблюдаться у соответствующих экспертов.

Краснуха при беременности

Нужно учитывать, что зараженные дети в отличие от взрослых продолжают выделять вирус краснухи еще пара месяцев по окончании рождения и воображают потенциальную опасность для других беременных дам, находящихся в родильном доме.

Профилактика краснухи у беременных

Громадная роль в профилактике краснухи у беременных принадлежит акушеркам и докторам женских консультаций отделений патологии беременных, и участковым и подростковым докторам.

Санитарно-просветительская работа по данному вопросу есть ответственной обязанностью этих работников.

Нужно знать, что у дам, перенесших краснуху, формируется стойкий и продолжительный иммунитет. Беременным, не иммунизированным до беременности, направляться избегать контакта с больными краснухой, особенно это относится к работникам детских учреждений, в случаях ухода за больным ребенком в семье и др. В период эпидемической вспышки краснухи направляться по большому счету избегать посещений детских коллективов и мест скопления людей: кинотеатров, поликлиник и т.п. До последнего времени на территории СНГ, в том числе и в России, активная иммунизация против краснухи не проводилась. В настоящее время в разных государствах, в том числе и в России, определенным возрастным контингентам не запрещаеться и рекомендуется использовать пара разных видов вакцин из живого ослабленного вируса краснухи, каковые отличаются между собой по степени ослабленности, иммуногенности и частоте побочных действий. Это: моновалентная вакцина Рудивакс, двухвалентная вакцина Руди-рувакс, трехвалентная вакцина Тримовакс.

Степень защиты, которую дают прививки, в целом ниже, чем при естественном заражении, а уровень антител с годами понижается.

Серологические изучения привитых продемонстрировали повторное заражение у 50% лиц, прошедших иммунизацию, но повторное заражение практически в любое время протекает малосимптомно, а наличие вируса в крови отмечается очень редко.

В мире существует два подхода к проблеме плановой иммунизации против краснухи.

Так, в Англии, Австралии и большинстве государств-членов Евросоюза прививки делают всем девочкам-детям 8-14 лет. Недостатком есть то, что многие к этому времени уже переболели краснухой; в юные годы и имеют купленный иммунитет. У остальных, предположительно, вырабатывается иммунитет на период детородного возраста, но эпидемий этим не допустить нереально и серонегативные дамы смогут заболеть в 50% случаев повторно, а также на протяжении беременности.

В Соединенных Штатах, Канаде применяют другой подход — прививки от краснухи делают всем мальчикам и девочкам в возрасте 12-15 месяцев, дабы не допустить эпидемии и снизить риск заражения по большому счету, а также и беременных. Но данный подход содержит риск понижения иммунитета к периоду репродуктивного возраста, и, следовательно, не исключена опасность заболевания на протяжении беременности.

Краснуха при беременности

Использование обоих подходов позволяет иммунизировать дам выборочно — перед планируемой беременностью, а также в послеродовой период на основании личных серологических изучений с целью профилактики заражения на протяжении последующих берпменностей.

Целесообразно выделить группу так именуемого повышенного риска среди девочек препубертатного и пубертатного возраста, не болевших ранее краснухой. Им направляться советовать активную иммунизацию, особенно в период, предшествующий запланированной беременности. Прежде всего это относится к обучающимся ПТУ, студенткам.

С целью обнаружения группы повышенного риска членами нашего акушерского кружка проведено анкетирование студенток нашего училища и учениц 9-10 классов двух близлежащих школ, в которых мы проводили профориентацию. Было опрошено 520 человек. Из них, по неуточненным данным, переболели краснухой 46 человек, либо 9% опрошенных, не болели краснухой либо не знают об этом 478 человек. Иммунизацию из них никто не проходил.

Данных лиц, большая часть из которых, возможно, не иммунизированы, мы отнесли к группе повышенного риска по краснухе в период будущей беременности, учитывая юный возраст исследуемых. С ними проведена беседа о вероятном риске заболевания краснухой на протяжении будущей беременности и было деликатно сказано о вероятных последствиях. Даны советы совместно с родителями и участковыми докторами решить вопрос о целесообразности иммунизации против краснухи.

Подводя итоги, направляться заявить, что вопрос о краснухе, с акушерской точки зрения, особенно в случае если речь заходит о способах диагностики внутриутробного инфицирования, остается не до конца изученным и испытывает недостаток в будущем изучении.

Дата документа: Март 2000 г.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *