Антифосфолипидные антитела

1. Определение антифосфолипидного синдрома (АФС)

АФС представляет собой клинико-лабораторный синдром, который характеризуется артериальными либо венозными тромбозами/тромбоэмболиями и/либо повторной утратой плода. Данное состояние обусловлено наличием антител к определенным белкам плазмы, каковые во многих случаях находятся в связи с фосфолипидами.

Принято различать первичный и вторичный АФС. О первичном АФС возможно сказать в случае развития данного состояния в отсутствие других болезней. Что же касается вторичного АФС, то он начинается на фоне системной красной волчанки, других аутоиммунных болезней, и на фоне ряда инфекционных заболеваний либо же в случае приема некоторых лекарственных препаратов.

2. Что такое антифосфолипидные антитела (АФА)?

В настоящее время для обнаружения АФА употребляются три основных разновидности тестов:

  • волчаночный антикоагулянт (ВА, синонимы LA, lupus anticoagulant);
  • антитела к направляться (АКЛ, синонимы антикардиолипин, aCL, IgG aCL, IgM aCL);
  • и антитела к бета-2-гликопротеину-1 (анти- 2-GPI).

Итак, под термином волчаночный антикоагулянт подразумеваются антитела к белкам плазмы, каковые принимают самое яркое участие в процессах свертывания крови. Наличие таких антител мешает образованию некоторых комплексов при проведении анализа на свертывание в пробирке, что, со своей стороны, увеличивает время свертываемости. В этом случае речь заходит о таких тестах, как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, aPTT), тест с ядом гадюки Рассела (dRVVT), каолиновое время и, значительно реже, протромбиновое время. ВА возможно обнаружен при помощи исполнения тестов на свертывание в три этапа:

  1. Проведение анализа с кровью больного, в котором констатируется повышение времени свертывания.
  2. Добавление обычной плазмы в соотношении 1:1 к плазме больного не в состоянии обеспечить нормализацию времени свертывания. В этом случае возможно сказать об отсутствии недостатка факторов свертывания у больного, поскольку в другом случае время свертываемости приходит к норме.
  3. Нормализация времени свертывания достигается методом добавления фосфолипидов к плазме больного.

Нужно очень отметить то событие, что всевозможные скрининговые тесты на ВА ни за что не дают объективной информации о его наличии в плазме крови больного, а потому употребляются только в целях отбора образцов с целью проведения обрисованного выше трехэтапного тестирования.

Сейчас скажем несколько слов об антикардиолипиновых антителах. каковые являются антитела к белкам плазмы, связанным с фосфолипидами (вроде того же кардиолипина). Вероятно обнаружение антител различных классов — IgG, IgA, IgM, причем содержание таких антител указывается в фосфолипидных единицах — GPL для IgG, MPL для IgM, о чем говорится в интернациональном референсном стандарте. В том случае, если выявляется превышение референсного уровня в 2 и более раз, то возможно сказать о положительном результате анализа. В подавляющем большинстве случаев положительным принято считать уровень выше 40 ед GPL либо MPL. На сегодня имеются доказательства наличия взаимосвязи между большими уровнями антител класса IgG и тромбозами, но вот что касается значения изолированного обнаружения антител IgM и IgA (т.е. в отсутствие антител IgG), то оно до сих пор остается неясным.

Ну и, наконец, что касается антител к бета-2-гликопротеину-1, то они, в отличие от антикардиолипиновых антител, направлены к белку, не связанному с фосфолипидами. Данная разновидность анализа отличается меньшей степени стандартизации, нежели рассмотренные выше тесты на ВА либо АКЛ.

3. Что такое антитела к фосфатидилсерину (фосфотидилхолину, фосфатидилинозитолу, аннексину V) и возможно ли сказать об АФА в случае их обнаружения?

В ходе бессчётных изучений, проведенных в указанной области, у больных с АФС выявлялись разные антитела, в числе которых появились и антитела к фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, аннексину V. В настоящее время ученые не готовы обрисовать клиническое значение изолированного (т.е. без других АФА) указанных антител. При отрицательных АФА указанные выше антитела кроме этого не исследуются. Но в том случае, если у больного обнаруживаются классические АФА, то это меняет неспециализированную картину и обнаружение других антифосфолипидных антител в этом случае владеет определенным прогностическим значением.

4. О чем говорит обнаружение антител к кардиолипину (бета-2-гликопротеину-1, ВА) в одном анализе?

В случае однократного обнаружения АФА появляется настоятельная необходимость подтверждения с промежутком не меньше 8 недель, причем в некоторых случаях говориться об промежутке в 12 недель. Если не менее чем в двух последовательных анализах, выполненных с промежутком не меньше 8 (12) недель, АФА выявляются в количестве, превышающем референтный уровень не меньше чем в 2 раза, то это есть точным показателем их наличия.

Антифосфолипидные антитела

5. Обнаруживаются ли АФА у здоровых людей?

Результаты ряда изучений продемонстрировали, что АФА в полной мере смогут видеться и у здоровых людей. Так, к примеру, в ходе одной из работ ВА был распознан в 8% образцов здоровых доноров, тогда как в 1% образцов был обнаружен АКЛ. Кроме этого нужно подчернуть, что чаще АФА видится у дам, нежели у мужчин.

Кроме этого АФА в полной мере смогут быть найдены и у здоровых беременных с кожный покров (простым) течением беременности, причем это происходит с частотой от 0 до 11% (как правило — приблизительно в 2% случаев). К тому же, результаты большого обзора раннее исследований, общее число участниц которых составило 14000 человек, разрешают утверждать об обнаружении АФА у здоровых беременных дам в 5% случаев.

6. Взаимосвязь между наличием АФА и негативными финалами беременности

Современной медицине известны следующие негативные финалы беременностей у пациенток с распознанными АФА:

  • утрата плода по окончании 10 недели беременности (причем обстоятельства этого не растолкованы до сих пор);
  • ранняя тяжелая преэклампсия и эклампсия;
  • задержка внутриутробного развития плода.

Помимо этого, кое-какие исследователи не исключают связи АФА с повторными (более 3 раз) выкидышами в ранние сроки, но здесь нет однозначного мнения, и указанные данные оспариваются другими экспертами. С уверенностью возможно утверждать об отсутствии какой бы то ни было связи между наличием АФА и бесплодием. Более того, результаты проведенного метаанализа продемонстрировали, что ранее высказанная догадка о вероятном влиянии АФА на неуспех процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) кроме этого есть несостоятельной.

7. Опасность АФС для самой беременной дамы

Как мы знаем, сами по себе беременность и роды уже являются причиной повышенного риска развития тромбозов. Что же касается АФС, то он ведет к дополнительному увеличению для того чтобы риска, причем данный риск весьма вариабельный и зависит от громадного количества разнообразных дополнительных факторов.

8. есть ли обязательным проведение изучения на АФА при беременности?

Нет, необходимости в проведении скринингового обследования на АФА всем беременным не существует. Результаты многих изучений разрешают утверждать об отсутствии влияния АФА на финалы первой беременности. Кроме этого наличие АФА не повышает риск негативного финала по окончании однократно замершей беременности, а потому отсутствует необходимость проведения для того чтобы изучения по окончании однократной замершей беременности.

9. В каких случаях рекомендуется проводить изучение АФА?

Антифосфолипидные антитела

Эксперты советуют проводить изучение АФА в нижеследующих случаях:

  • при необъяснимой утрата плода по окончании 10 недели беременности, а также в случае мертворождения без распознанных обстоятельств;
  • при преждевременных родах из-за выраженной задержки внутриутробного развития на сроке менее 34 недель;
  • при преждевременных родах из-за тяжелой преэклампсии (эклампсии) на сроке менее 34 недель.

Что же касается дам с выкидышами либо замершими в ранние (менее 10 недель) сроки беременностями, то в этих обстоятельствах информацию о необходимости изучения АФА отличаются некоторой противоречивостью. Большинство экспертов склоняется к мысли, при однократной замершей в ранние сроки беременности необходимости обследоваться на АФА нет. Но вот при трех и более последовательно замерших в ранние сроки беременностях изучение АФА становиться целесообразным.

Помимо этого, изучение на АФА рекомендуется проводить при наличии клинических показателей АФС до беременности, к числу которых относятся следующие состояния:

Антифосфолипидные антитела

  • необъяснимые тромбозы и эмболии;
  • инсульты либо транзиторные ишемические атаки;
  • СКВ;
  • гемолитическая анемия;
  • необъяснимая тромбоцитопения;
  • сетчатое ливедо;
  • домашний анамнез АФС.

10. Возможно ли сказать о наличии АФС при обнаружении АФА (положительный итог в двух последовательных анализах с промежутком не меньше 8 недель)?

В этом случае имеется однозначный ответ — нет. Дело в том, что диагноз определенного АФС возможно поставлен лишь только при сочетании клинического и лабораторного показателей .

К числу клинических показателей АФС относятся:

  • тромбоз, непременно подтвержденный визуализацонным либо гистологическим способом;
  • утрата плода на позднем сроке беременности. В этом случае имеется в виду необъяснимая другими обстоятельствами утрата морфологически обычного плода в сроке более 10 недель;
  • одни либо более преждевременные роды на сроке ранее 34 недель, вызванные преэклампсией, эклампсией либо же плацентарной недостаточностью;
  • три либо более следующих друг за другом утраты плода на раннем сроке беременности (менее 10 недель), причем данные утраты не смогут быть растолкованы хромосомными аномалиями, и анатомическими либо гормональными обстоятельствами, имеющимися у матери.

Что же касается лабораторных показателей АФС. то в качестве них принято разглядывать обнаружение АФА в 2 либо более последовательных анализах с промежутком не меньше 8 (12) недель не ранее чем за 5 лет до клинического проявления:

  • антитела к кардиолипину (стандартизованным способом ИФА) класса IgG и/либо IgM в высоком либо умеренном титре (более 40 единиц GPL либо MPL);
  • антитела к бета-2-гликопротеину-1 (класса IgG либо IgM с уровнем выше 99 перцентиля для лабораторной методики);
  • волчаночный антикоагулянт (трехэтапным способом).

В тех случаях, в то время, когда имеется лабораторный критерий в отсутствие клинического, выставляется диагноз возможного АФС.

11. Пример: у больного на фоне распознанных АФА отсутствовали клинические проявления АФС. Как оправдано назначение такому больному метипреда (дексаметазон, преднизолон) для понижения уровня антител?

В настоящее время медицина не располагает способами лечения, каковые разрешают снизить уровень антител. Результаты исследований обосновывают, что глюкокортикоиды, к каким относятся преднизолон, дексаметазон и другие подобные препараты, не должны употребляться для лечения АФС, поскольку они не оказывают никакого влияния на уровень АФА.

12. Как оправдано назначение плазмафереза (х сеансов) для понижения уровня АФА?

Не обращая внимания на то событие, что плазмаферез способен механически удалить антитела, он, но, никак не имеет возможности помешать им синтезироваться снова. Такая процедура не имеет доказанной эффективности в лечении АФС а также более того — может осложняться различными нежелательными явлениями. К тому же, стоит не забывать, что плазмаферез может назначаться некоторым больным с АФС, каковые имеют такие осложнения, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

13. Как оправдано назначение низкомолекулярного гепарина (фраксипарина, клексана) на 21 день под контролем коагулограммы по поводу АФС?

Сходу нужно подчернуть, что гепарины либо низкомолекулярные гепарины назначаются при соответствующих показаниях на целый срок беременности, а никак не курсами. На протяжении для того чтобы лечения контроль уровня АФА не осуществляется, т.е. необходимости в повторных анализах АФА при подтвержденных АФА не имеется. Что же касается коагулограмм, то они выполняются один раз в триместр, чаще — лишь при обнаружении отклонений в коагулограммах.

14. Как оправдано назначение курантила по поводу АФС?

До настоящего медицине не известны информацию о проведении контролируемых испытаний курантила по поводу его настоящей эффективности и безопасности у беременных с АФС. Не обращая внимания на то событие, что положительные эффекты курантила были найдены в некоторых изучениях, требуется подтверждение указанных данных в адекватных клинических опробованиях.

15. Как оправдано назначение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) по поводу АФС?

В ходе ранее исследований было доказано, что ВВИГ в случае беременных с АФС владеет нехорошей эффективностью если сравнивать с гепаринами. С учетом этого события, в настоящее время ВВИГ не рекомендуется назначать беременным с АФС.

16. Как оправдано назначение аспирина 100 мг в сутки по поводу АФС с последующим контролем коагулограммы?

Учитывая то событие, что аспирин представляет собой антитромбоцитарный препарат и не оказывает никакого значительного влияния на показатели коагулограммы, возможно сказать об отсутствии необходимости контроля коагулограммы при приеме указанного средства.

17. Как оправданы советы по поводу ежемесячного (раз в 2 месяца, раз в 3 месяца) изучения АФА на протяжении беременности с коррекцией лечения по итогам результатов исследований?

Доказано, что в отсутствие лечения уровень АФА при беременности колеблется спонтанно. А вдруг учесть то событие, что понижение уровня АФА не имеет возможности рассматриваться в качестве благоприятного прогностического показателя, то возможно прийти к выводу, что мониторинг АФА на протяжении беременности попросту не имеет никакого смысла. Нужно кроме этого выделить, что терапия на протяжении беременности постоянна и не должна находиться в зависимости от уровня АФА.

Антифосфолипидные антитела

18. Как оправдано лечение аспирином и гепарином при выявлении АФА?

В любом случае конкретный выбор терапии должен осуществляться лишь с учетом личных факторов в каждом случае. К тому же, имеются и кое-какие неспециализированные советы по ведению беременных пациенток с АФС:

  • пациенткам с АФС и предшествующим тромбозом нужно назначать антикоагуляцию варфарином с поддержанием МНО на уровне 2.0-3.0. Но наряду с этим нужно не забывать, что не есть тератогенным препаратом, который способен приводить к формированию разных уродств у плода. С учетом этого события стоит советовать перед планированием беременности заменять варфарин на нефракционированный гепарин либо низкомолекулярный гепарин, который длится всю беременность. Прием варфарина возобновляется по окончании родов;
  • пациенткам с АФС и утратой плода в позднем сроке в анамнезе рекомендуется назначать комбинацию низкомолекулярного гепарина и низкодового (75-150 кожный покров) аспирина в течение всей беременности, причем гепарин назначается кроме этого в течении 6-8 недель по окончании родов;
  • пациенткам с АФС и преэклампсией (эклампсией) в анамнезе рекомендуется назначать низкодозовый аспирин, поскольку он есть действенным средством профилактики эклампсии. Что же касается низкомолекулярного гепарина, то он должен назначаться на основании результатов оценки кровотока в плаценте;
  • пациенткам с АФА без клинических показателей АФС рекомендуется назначать низкодозовый аспирин в течении всей беременности. Что же касается низкомолекулярных гепаринов, то решение об их применении принимается лично, причем сейчас адекватных клинических изучений по указанной проблеме не проводилось. В том случае, если не имеется дополнительных факторов риска, рационально ограничиться лишь только назначением аспирина, но при наличии дополнительных факторов риска тромбозов (к примеру, курение либо наследственные тромбофилии) возможно рассмотреть возможность применения гепаринов.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *